Sangue na urina (hematúria): causas, investigação e quando é urgência

Hematúria é a presença de sangue na urina — seja visível a olho nu (macroscópica) ou detectada apenas em exame laboratorial (microscópica, quando há mais de 3 hemácias por campo de alto poder). É um sinal que nunca deve ser ignorado: pode ser a primeira manifestação de condições tão distintas quanto cálculo renal, infecção urinária ou câncer de bexiga.

Segundo dados do American Journal of Medicine, aproximadamente 5% dos adultos têm hematúria microscópica em um dado momento; destes, uma parcela significativa tem lesão urológica identificável.

Tipos de hematúria

Macroscópica: urina visivelmente vermelha, rosada ou cor de “chá”. Pode ter coágulos. Assusta e leva o paciente ao médico — mas nem sempre é a mais preocupante. Infecções urinárias, por exemplo, causam hematúria macroscópica e têm tratamento simples.

Microscópica: invisível a olho nu, detectada em urina tipo 1 (EAS) ou urocultura. Definição: ≥ 3 hemácias/campo no sedimento urinário em duas de três amostras. Mais insidiosa — pode ser o único sinal de tumor renal ou de bexiga por meses.

A origem do sangramento pode ser classificada por onde aparece no fluxo urinário:

• Inicial: sangue no início da micção (uretral ou prostático)
• Terminal: sangue ao final da micção (vesical — colo da bexiga)
• Total: sangue em todo o jato (renal, ureteral ou vesical difuso)

Causas mais comuns

Por faixa etária

O carcinoma urotelial (tumor de bexiga) é a causa mais importante a descartar em adultos acima de 50 anos com hematúria macroscópica — especialmente tabagistas (o tabaco é o principal fator de risco para câncer de bexiga).

Principais causas por categoria

Causas urológicas comuns:

• Infecção urinária (cistite, pielonefrite)
• Litíase urinária (cálculo renal, ureteral, vesical)
• Tumor de bexiga — carcinoma urotelial
• Tumor renal — carcinoma de células claras
• HPB com próstata muito vascularizada
• Prostatite aguda ou crônica

Causas nefrológicas (glomerulares):

• Doença de Berger (nefropatia por IgA) — causa mais comum de hematúria macroscópica recorrente em jovens
• Síndrome nefrítica
• Vasculites renais
• Doença renal policística (DRPAD)

Causas sistêmicas:

• Coagulopatias (hemofilia, uso de anticoagulantes como warfarina, rivaroxabana)
• Anemia falciforme

Investigação diagnóstica

Toda hematúria macroscópica e hematúria microscópica persistente requerem investigação estruturada:

1. Urina tipo 1 + urocultura: descartar infecção. Em hematúria associada a ITU comprovada, reavalie após tratamento — se a hematúria persistir, prossiga a investigação.
2. Exames laboratoriais: creatinina, proteinúria, coagulograma, hemograma
3. Ultrassom de vias urinárias: avalia rins (tumor, cisto, cálculo), bexiga (espessamento, tumor)
4. Tomografia de vias urinárias com e sem contraste (Uro-TC): exame mais sensível para tumor renal, cálculos e lesões uroteliais
5. Cistoscopia: visualização direta da bexiga. Indicada para hematúria macroscópica sem causa identificada nos exames de imagem — detecta lesões vesicais pequenas que a tomografia pode perder. Padrão-ouro para investigação de tumor de bexiga.
6. Citologia urinária: células descamadas da mucosa urinária; útil como triagem para carcinoma urotelial

Hematúria em usuários de anticoagulantes

Pacientes em uso de anticoagulantes (varfarina, rivaroxabana, dabigatrana, apixabana) que desenvolvem hematúria não devem ter a investigação ignorada pelo fato de estarem anticoagulados. Estudos mostram que anticoagulação “desmascara” hematúria de lesões preexistentes — o anticoagulante não causa o sangramento, apenas amplifica o que já estava presente. Toda hematúria em anticoagulados merece investigação completa.